Indicación quirúrgica de los aneurismas de aorta ascendente

Como siempre en medicina, el momento en el que se aconseja la cirugía depende de muchos factores, como por ejemplo el estado general del paciente o la presencia de otras enfermedades asociadas. En el caso de los aneurismas de aorta no existen unos diámetros claramente demostrados en los que se deba indicar o no cirugía. Es por eso por lo que surgen las llamadas Guías de Práctica Clínica, escritas por expertos en la materia, en las que se aconseja lo que parece el momento ideal para indicar la intervención. No obstante, el seguimiento cardiológico y la valoración por un cirujano con experiencia son críticas para establecer el momento ideal para la intervención, y hay que tener en cuenta infinidad de circunstancias individuales imposibles de recoger en unas recomendaciones formales generales.

Dicho lo anterior se aconseja cirugía en los siguientes casos:

En pacientes con síndrome de Marfan u otras conectivopatías afines.

• Si la aorta tiene 5 cm o más de diámetro máximo.
• Se puede plantear la intervención con aortas de 45 mm si existe una historia familiar de eventos aórticos, cuando la aorta crece 2 o más milímetros al año (medidos con la misma técnica de imagen), en los casos en los que además de aneurisma de aorta está presente una insuficiencia aórtica severa, o si se trata de una mujer con deseos de tener hijos.

En los pacientes en los que la válvula aórtica es bicúspide:

• Si la aorta tiene 5,5 cm o más de diámetro máximo.
• Si tiene 5 cm en los casos de historia familiar positiva, en pacientes con hipertensión arterial o con coartación aórtica asociada, y si la aorta crece 2 mm o más al año (medidos con la misma técnica de imagen).

En estos casos de indicación más precoz hay que tener en cuenta la edad de los pacientes, enfermedades asociadas, riesgo quirúrgico, tipo de cirugía propuesta (p.ej. sustitución vs reparación), etc.

En el resto de casos (válvula tricúspide y no Marfan o enfermedades similares) se aconseja cirugía cuando la aorta tiene 5,5 cms de diámetro máximo.

Si el paciente tiene indicación de cirugía por la válvula y además tiene un aneurisma de aorta:

Fuente: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs109

Indicación quirúrgica de la insuficiencia aórtica severa

El tratamiento de la regurgitación de la válvula aórtica es exclusivamente quirúrgico. El tratamiento médico, aunque necesario, no retrasa la intervención ni soluciona la patología valvular. No obstante es importante determinar el momento en el que hay que aconsejar la cirugía, para no hacerla ni demasiado pronto ni demasiado tarde.

En los casos en los que la regurgitación es aguda, la cirugía se ha de realizar de forma urgente o incluso emergente. Cuando la regurgitación es crónica, lo habitual, la situación clínica del paciente va cambiando poco a poco y el seguimiento cardiológico y el consejo quirúrgico son cruciales para establecer el momento óptimo de la intervención.

Los objetivos del tratamiento son varios: en primer lugar aumentar la expectativa de vida del paciente, o dicho de otro modo, evitar su muerte anticipada. En segundo, eliminar o disminuir los síntomas. En tercer lugar, evitar el desarrollo de fracaso cardiaco y, por último, evitar las complicaciones relacionadas con la aorta, en pacientes con aneurisma de aorta asociado.

Está más que demostrado que siempre que el paciente tenga síntomas relacionados con su problema valvular, se debe operar, de forma programada pero sin diferir la cirugía, ya que cuanto peor sea su situación clínica en el momento de la intervención, mayor es el riesgo de la misma y más difícil será que desaparezcan tras la intervención todos los síntomas. No obstante, aún en pacientes en mal estado (con disfunción ventricular o con dilatación severa del ventrículo izquierdo) y aunque los resultados a corto, medio y largo plazo sean peores que si se realiza antes la cirugía, ésta es beneficiosa y debe realizarse.

En los pacientes en los que no hay síntomas se buscan parámetros que indiquen deterioro del corazón para decidir el momento ideal. Los más utilizados son: la función ventricular, de forma que se aconseja intervención si la contracción del ventrículo izquierdo empieza a deteriorarse (fracción de eyección igual o menor del 50%) y los diámetros del ventrículo, indicándose cirugía con diámetros “telediastólicos” mayores de 70 mm o “telesistólicos” por encima de 50 mm (o >25 mm/m² en pacientes de tamaño pequeño). Otro criterio muy importante es la demostración en las revisiones cardiológicas de un deterioro rápido en los parámetros previos aun sin necesidad de llegar a las cifras citadas.

Asimismo, también se indica cirugía de forma más precoz en pacientes de bajo riego quirúrgico en los que la reparación valvular es probable, lógicamente en centros con experiencia y con altas tasas de reparación valvular.

Fuente: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

European Heart Journal  doi:10.1093/eurheartj/ehs109

Jedes normal angelegte Herz besitzt vier Klappen. Zwei befinden sich zwischen den Vorhöfen und Herzkammern, zwei liegen im Übergang der Kammern zu den großen Blutgefäßen. Die Klappen steuern durch zeitlich abgestimmtes Öffnen und Schließen den Bluteinstrom in die Herzkammern und den Ausstrom in die Körperschlagadern.

Eine Erkrankung der Herzklappen kann durch eine angeborene Fehlbildung oder Störung der Klappenfunktion bedingt sein, die sich mit zunehmendem Alter verschlechtert. Manche Erkrankungen der Herzklappen entstehen erst im Erwachsenenalter, besonders durch bakterielle Infekte der Herzklappe, oder im Anschluss an Infektionen, die viele Jahre zurückliegen können. Anzeichen einer Klappenerkrankung sind in der Regel ein Nachlassen der körperlichen Leistungsfähigkeit und zunehmende Kurzatmigkeit bei körperlicher Belastung. Flüssigkeitsansammlung in den Unterschenkeln oder den Lungen sind weitere Hinweise auf eine nachlassende Herztätigkeit. Die Beschwerden nehmen üblicherweise im Laufe der Erkrankung zu.

Die am häufigsten befallenen Klappen sind die des linken Herzens. Die Mitralklappe ist die Einlassklappe der linken Herzkammer, die Aortenklappe das Auslassventil der linken Hauptkammer des Herzens. Man unterscheidet zwei unterschiedliche Arten der Funktionsstörung, Verengung und Undichtigkeit. Bei einer Verengung öffnet sich die Klappe nicht weit genug, um die normale Blutmenge durchzulassen. Bei einer Undichtigkeit der Klappe schließt diese nicht vollständig; Blut wird dann in die entgegengesetzte Richtung gepumpt. Diese beiden Formen können an einer Klappe in Kombination auftreten und auch mehrere Klappen betreffen. Die exakte Art der Klappenerkrankung und ihr Schweregrad kann durch eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) und evtl. eine Herzkatheteruntersuchung festgestellt werden. Je nach Schweregrad der Beschwerden und der Funktionsstörung der Herzklappe kann im Einzelfall zunächst versucht werden, die Herzarbeit durch Einnahme von Medikamenten zu erleichtern. Bei einem bestimmten Ausmaß an Funktionseinschränkung, über das bei Kardiologen und Chirurgen gemeinsame Auffassung besteht, kann eine nennenswerte Verbesserung der Herzfunktion durch Medikamente allein nicht erzielt werden. Ohne eine Operation und damit direkte Verbesserung der Klappenfunktion ist dann mit einer schweren Schädigung des Herzens und der Lungenschlagadern zu rechnen, die zum Herzversagen und Tod führen kann.

«Identification of Reference Genes for Quantitative RT-PCR in Ascending Aortic Aneurysms»

Dominic Henn, Doris Bandner-Risch, Hilja Perttunen, Wolfram Schmied, Carlos Porras, Francisco Ceballos, Noela Rodriguez-Losada, Hans-Joachim Schäfers

PLoS One. 2013;8(1):e54132. doi: 10.1371/journal.pone.0054132. Epub 2013 Jan 11.

La hipertensión y las malformaciones congénitas de la válvula aórtica se asocian con frecuencia a los aneurismas de aorta. Los mecanismos moleculares de la formación de aneurismas en estas circunstancias no se conocen con profundidad. No se conocen “genes de referencia” para estudios de actividad génica en tejido aórtico que no estén influenciados por la morfología de la válvula aórtica y sus consecuencias hemodinámicas, por la dilatación aórtica, la hipertensión o la medicación antihipertensiva. Este estudio determina los genes presentes en el tejido de la aorta ascendente que son independientes de esos parámetros.

Se recogieron muestras de tejido de aortas dilatadas y no dilatadas pertenecientes a 60 pacientes de menos de 70 años y con distintas morfologías de la válvula aórtica (tricúspide no dilatada n = 24, dilatada n = 11; bicúspide no dilatada n = 6, dilatada n = 15; unicúspide dilatada n = 4). De los individuos estudiados 36 eran hipertensos, y 31 tomaban fármacos del grupo de los IECAS o antagonistas de los receptores de la AT1. Las muestras se obtuvieron de la pared de la aorta ascendente en quirófano. Analizamos el nivel de expresión de 32 genes candidatos a ser “genes de referencia” mediante RT-PCR cuantitativa (RT-qPCR). Los diferentes niveles de expresión se analizaron con estadística paramétrica. El análisis de la expresión de estos 32 genes mediante RT-qPCR mostró que los genes EIF2B1, ELF1 y PPIA permanecían constantes en sus niveles de actividad en los distintos grupos estudiados, siendo por tanto insensibles a la morfología de la válvula aórtica, a la dilatación aórtica, la hipertensión o la medicación con IECAs o antagonistas de los receptores de la AT1. Al contrario de otros muchos “genes de referencia” habitualmente empleados, los genes EIF2B1, ELF1 y PPIA no están influenciados por las enfermedades de la aorta o de la válvula aórtica ni por la hipertensión o su tratamiento y por lo tanto son los más apropiados para realizar estudios de expresión génica en el tejido de la aorta ascendente.

«Identification of Reference Genes for Quantitative RT-PCR in Ascending Aortic Aneurysms»

Dominic Henn, Doris Bandner-Risch, Hilja Perttunen, Wolfram Schmied, Carlos Porras, Francisco Ceballos, Noela Rodriguez-Losada, Hans-Joachim Schäfers

PLoS One. 2013;8(1):e54132. doi: 10.1371/journal.pone.0054132. Epub 2013 Jan 11.

Hypertension and congenital aortic valve malformations are frequent causes of ascending aortic aneurysms. The molecular mechanisms of aneurysm formation under these circumstances are not well understood. Reference genes for gene activity studies in aortic tissue that are not influenced by aortic valve morphology and its hemodynamic consequences, aortic dilatation, hypertension, or antihypertensive medication are not available so far. This study determines genes in ascending aortic tissue that are independent of these parameters.

Tissue specimens from dilated and undilated ascending aortas were obtained from 60 patients (age ≤70 years) with different morphologies of the aortic valve (tricuspid undilated n = 24, dilated n = 11; bicuspid undilated n = 6, dilated n = 15; unicuspid dilated n = 4). Of the studied individuals, 36 had hypertension, and 31 received ACE inhibitors or AT1 receptor antagonists. The specimens were obtained intraoperatively from the wall of the ascending aorta. We analyzed the expression levels of 32 candidate reference genes by quantitative RT-PCR (RT-qPCR). Differential expression levels were assessed by parametric statistics. The expression analysis of these 32 genes by RT-qPCR showed that EIF2B1, ELF1, and PPIA remained constant in their expression levels in the different specimen groups, thus being insensitive to aortic valve morphology, aortic dilatation, hypertension, and medication with ACE inhibitors or AT1 receptor antagonists. Unlike many other commonly used reference genes, the genes EIF2B1, ELF1, and PPIA are neither confounded by aortic comorbidities nor by antihypertensive medication and therefore are most suitable for gene expression analysis of ascending aortic tissue.