¿Por qué me tengo que operar?

Cada caso se discute entre los cardiólogos y los cirujanos. Se aconseja la cirugía cuando otros tratamientos no son posibles o son peor solución. Aunque cada caso es distinto, la cirugía se hace para que los pacientes vivan más años, y sobre todo para que vivan mejor. En ocasiones hay que operar a pacientes sin síntomas, y en estas ocasiones esto se hace para evitar daños irreversibles en el corazón.

¿Qué riesgo tiene mi operación? ¿Me puedo morir?

Por desgracia toda operación tiene un riesgo. Afortunadamente, en la mayor parte de las ocasiones este riesgo es muy pequeño, aunque nunca sea cero. Cada enfermedad, cada paciente y cada operación son distintos, por lo que para cada caso en concreto el cirujano le dará una estimación de su riesgo individual. En cualquier caso, cuando se aconseja cirugía, siempre es mayor el riesgo de no operarse.

¿Qué pasa después de la operación?

Cuando despierte, usted estará en la Unidad de Cuidados Intensivos. En esta Unidad estará en principio un par de días, tras los cuales volverá a una habitación en la planta de hospitalización. Al principio probablemente notará tirantez o incluso dolor en la zona de las incisiones; para ello se le administrará el tratamiento analgésico que sea preciso. También estará muy cansado, pese a lo cual le insistirán en que se levante y se mueva cuanto antes. La mayor parte de los pacientes se va a casa antes de una semana de haber transcurrido la operación. Pero no se preocupe: no se irá de alta hasta que esté en condiciones de hacerlo.

¿Cuánto tardaré en recuperarme de la operación?

Cada paciente responde a la cirugía de forma diferente, pero como regla general se tarda unas 6 u 8 semanas en estar completamente bien. Durante este tiempo es normal:

• No tener apetito durante una semana o dos. Coma sólo si le apetece; comer no es importante. Eso sí, beba abundantes líquidos.
• Tener las piernas hinchadas, especialmente si tiene usted una herida en la pierna. Elevarlas le será útil.
• Tener dificultad para dormir. A veces ayuda tomar un calmante o una pastilla para dormir antes de acostarse.
• Tener cambios de humor y sentirse deprimido. No se angustie; esto también mejorará.
• Tener un poco elevada la parte alta de su herida o notar un clic o una sensación rara en el pecho. Irá a menos con el tiempo.
• Experimentar dolor o rigidez en los hombros y la espalda. El tiempo y los calmantes le ayudarán a aliviar estas molestias.

¿Qué cosas puedo hacer tras la operación?

Una vez recuperado en principio, podrá hacer una vida totalmente normal. Mientras tanto, es importante que haga ejercicio físico de forma progresiva, tal como se le indique en el postoperatorio. Caminar es una de las mejores formas de hacer ejercicio; camine a su propio paso, descansando cuando le sea preciso. También puede subir escaleras o cuestas.

Podrá ducharse en el hospital en cuanto le quiten las vías y la sonda. Debe evitar bañarse hasta que las heridas estén cicatrizadas completamente.

Salvo que su médico le diga lo contrario, puede volver a tener relaciones sexuales cuando se sienta cómodo. Para mucha gente, esto ocurre entre la 2 y 4 semanas tras el alta.

Puede ir en coche de pasajero desde el primer momento y conducir a partir de las 4 semanas. Evite montar en moto o bicicleta durante unas 6 semanas después de la cirugía. Cuando realice un viaje, tenga en cuenta que es bueno parar periódicamente para “estirar las piernas”.

Evite levantar pesos y empujar o tirar de nada de más de 4 o 5 kilos en unas 6 semanas tras la intervención.

Consúltelo con su cirujano, pero la mayor parte de los pacientes pueden volver al trabajo entre 6 y 12 semanas después de la intervención.

Si puede, únase a un grupo de «Rehabilitación cardiaca» reglado. Le ayudarán a recuperarse y a “dejar de ser un enfermo” cuanto antes.

Indicación quirúrgica de los aneurismas de aorta ascendente

Como siempre en medicina, el momento en el que se aconseja la cirugía depende de muchos factores, como por ejemplo el estado general del paciente o la presencia de otras enfermedades asociadas. En el caso de los aneurismas de aorta no existen unos diámetros claramente demostrados en los que se deba indicar o no cirugía. Es por eso por lo que surgen las llamadas Guías de Práctica Clínica, escritas por expertos en la materia, en las que se aconseja lo que parece el momento ideal para indicar la intervención. No obstante, el seguimiento cardiológico y la valoración por un cirujano con experiencia son críticas para establecer el momento ideal para la intervención, y hay que tener en cuenta infinidad de circunstancias individuales imposibles de recoger en unas recomendaciones formales generales.

Dicho lo anterior se aconseja cirugía en los siguientes casos:

En pacientes con síndrome de Marfan u otras conectivopatías afines.

• Si la aorta tiene 5 cm o más de diámetro máximo.
• Se puede plantear la intervención con aortas de 45 mm si existe una historia familiar de eventos aórticos, cuando la aorta crece 2 o más milímetros al año (medidos con la misma técnica de imagen), en los casos en los que además de aneurisma de aorta está presente una insuficiencia aórtica severa, o si se trata de una mujer con deseos de tener hijos.

En los pacientes en los que la válvula aórtica es bicúspide:

• Si la aorta tiene 5,5 cm o más de diámetro máximo.
• Si tiene 5 cm en los casos de historia familiar positiva, en pacientes con hipertensión arterial o con coartación aórtica asociada, y si la aorta crece 2 mm o más al año (medidos con la misma técnica de imagen).

En estos casos de indicación más precoz hay que tener en cuenta la edad de los pacientes, enfermedades asociadas, riesgo quirúrgico, tipo de cirugía propuesta (p.ej. sustitución vs reparación), etc.

En el resto de casos (válvula tricúspide y no Marfan o enfermedades similares) se aconseja cirugía cuando la aorta tiene 5,5 cms de diámetro máximo.

Si el paciente tiene indicación de cirugía por la válvula y además tiene un aneurisma de aorta:

Fuente: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs109

Indicación quirúrgica de la insuficiencia aórtica severa

El tratamiento de la regurgitación de la válvula aórtica es exclusivamente quirúrgico. El tratamiento médico, aunque necesario, no retrasa la intervención ni soluciona la patología valvular. No obstante es importante determinar el momento en el que hay que aconsejar la cirugía, para no hacerla ni demasiado pronto ni demasiado tarde.

En los casos en los que la regurgitación es aguda, la cirugía se ha de realizar de forma urgente o incluso emergente. Cuando la regurgitación es crónica, lo habitual, la situación clínica del paciente va cambiando poco a poco y el seguimiento cardiológico y el consejo quirúrgico son cruciales para establecer el momento óptimo de la intervención.

Los objetivos del tratamiento son varios: en primer lugar aumentar la expectativa de vida del paciente, o dicho de otro modo, evitar su muerte anticipada. En segundo, eliminar o disminuir los síntomas. En tercer lugar, evitar el desarrollo de fracaso cardiaco y, por último, evitar las complicaciones relacionadas con la aorta, en pacientes con aneurisma de aorta asociado.

Está más que demostrado que siempre que el paciente tenga síntomas relacionados con su problema valvular, se debe operar, de forma programada pero sin diferir la cirugía, ya que cuanto peor sea su situación clínica en el momento de la intervención, mayor es el riesgo de la misma y más difícil será que desaparezcan tras la intervención todos los síntomas. No obstante, aún en pacientes en mal estado (con disfunción ventricular o con dilatación severa del ventrículo izquierdo) y aunque los resultados a corto, medio y largo plazo sean peores que si se realiza antes la cirugía, ésta es beneficiosa y debe realizarse.

En los pacientes en los que no hay síntomas se buscan parámetros que indiquen deterioro del corazón para decidir el momento ideal. Los más utilizados son: la función ventricular, de forma que se aconseja intervención si la contracción del ventrículo izquierdo empieza a deteriorarse (fracción de eyección igual o menor del 50%) y los diámetros del ventrículo, indicándose cirugía con diámetros “telediastólicos” mayores de 70 mm o “telesistólicos” por encima de 50 mm (o >25 mm/m² en pacientes de tamaño pequeño). Otro criterio muy importante es la demostración en las revisiones cardiológicas de un deterioro rápido en los parámetros previos aun sin necesidad de llegar a las cifras citadas.

Asimismo, también se indica cirugía de forma más precoz en pacientes de bajo riego quirúrgico en los que la reparación valvular es probable, lógicamente en centros con experiencia y con altas tasas de reparación valvular.

Fuente: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

European Heart Journal  doi:10.1093/eurheartj/ehs109

Tratamiento médico de la insuficiencia aórtica

La insuficiencia aórtica no tiene tratamiento médico. El único tratamiento real es el quirúrgico.

Los fármacos solamente son útiles en los pacientes con hipertensión arterial y en los pacientes intervenidos con disfunción ventricular, en los cuales ésta persiste tras la cirugía. Los más útiles son los que pertenecen al grupo de los llamados IECAs (captopril, enalapril, lisinopril, etc) y los ARA II (losartán, valsartán, telmisartán, etc).

Es importante hacer notar que no se ha conseguido probar ningún efecto de estos fármacos ni de ningún otro para retrasar la cirugía.

En los pacientes con síndrome de Marfan, los betabloqueantes pueden enlentecer el crecimiento de la aorta y reducir el riesgo de complicaciones aórticas, por lo que se aconseja su uso. Los ARA II podrían ofrecer un beneficio clínico aunque no está demostrado, y si se toleran (bajan la tensión arterial) se suelen también recomendar.

A los pacientes con síndrome de Marfan o similares, y a los pacientes que tienen diámetros de aorta cercanos a los rangos quirúrgicos, se les desaconsejan las actividades físicas extenuantes y los deportes isométricos, de contacto o de competición.

Fuente: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

European Heart Journal  doi:10.1093/eurheartj/ehs109

El corazón es un órgano muscular que en su interior tiene cuatro cavidades. Estas cavidades están separadas por válvulas, dos válvulas “de entrada” localizadas entre las “cámaras de entrada” (las aurículas) y las “cámaras que bombean la sangre” (los ventrículos). Y otras dos válvulas “de salida”, dispuestas entre los ventrículos y las arterias que distribuyen la sangre hacia el pulmón (arteria pulmonar) o hacia el cuerpo (aorta). Las válvulas funcionan de forma coordinada entre sí abriéndose y cerrándose para permitir que la sangre que llega al corazón sea siempre bombeada hacia adelante (al pulmón o al resto de cuerpo) de forma eficaz y sin retrocesos.

Las válvulas pueden tener alteraciones desde el nacimiento que se manifiesten antes o después en el curso de la vida, o pueden enfermar por fenómenos degenerativos o por infecciones por bacterias.

Los síntomas producidos por la patología valvular cardiaca pueden ser de muy diversa índole. En ocasiones la enfermedad permanece oculta durante años gracias a la capacidad compensadora del corazón sin que el individuo tenga ningún síntoma. El síntoma más frecuente de enfermedad valvular es la pérdida de capacidad de ejercicio por la aparición de sensación de ahogo con el esfuerzo, fatigabilidad fácil o simplemente sensación de “enlentecimiento”. En ocasiones pueden aparecer dolores en el pecho con el esfuerzo, hinchazón de tobillos o del abdomen, palpitaciones, etc.

Las válvulas que enferman más frecuentemente son las del lado izquierdo del corazón, esto es, la válvula mitral y la aórtica. La primera es la “válvula de entrada”, que separa la aurícula y el ventrículo izquierdos, y la segunda es la “de salida”, que separa al ventrículo izquierdo de la aorta. Las válvulas del corazón derecho, la válvula tricúspide y la pulmonar. se afectan con menor frecuencia y su afectación suele tener habitualmente origen congénito en el caso de la válvula pulmonar o ser consecuencia de un problema en las válvulas del “corazón izquierdo” en el caso de la tricúspide.

Se pueden diferenciar dos formas de mal funcionamiento de las válvulas, la estenosis o falta de correcta apertura de la válvula, y la regurgitación o insuficiencia, o falta de cierre correcto de la misma. En el primer caso a la sangre le costará más trabajo del normal atravesar la válvula, y en el segundo parte de la sangre que haya atravesado la válvula volverá hacia atrás indebidamente. Estas dos anomalías pueden asociarse generando lo que se suele denominar una doble lesión.

La forma exacta de disfunción valvular se puede detectar mediante el empleo de ultrasonidos (ecocardiografía), siendo en ocasiones preciso realizar otros estudios complementarios como tests de esfuerzo, cateterismos, estudios TAC o resonancia cardiaca, etc.

Según el grado de afectación de las válvulas y su repercusión sobre el corazón, estos problemas se tratan médicamente, es decir, con fármacos de diversa índole o con cirugía. Si el estado de las válvulas requiere cirugía y ésta no se practica, la situación empeorará de forma irreversible dañando al músculo cardiaco y provocando de forma progresiva fracaso cardiaco y finalmente la muerte.

«What is the role of surgery in thromboembolic pulmonary hypertension? Pulmonary endarterectomy»

Carlos Porras, Hans-Joachim Schäfers

Cardiocore 2013; 48:65-8.

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) es una complicación tardía del embolismo pulmonar agudo. En la mayoría de los casos el trombo intrapulmonar se degrada a lo largo de varias semanas y las resistencias vasculares se normalizan, pero en el 1 al 4% de los pacientes el material trombótico permanece en las arterias pulmonares implicadas, y en los meses siguientes aparece un tejido cicatricial que obstruye buena parte del lecho arterial.

Los criterios diagnósticos de HPTC incluyen la presencia de hipertensión arterial pulmonar con presión media superior a 25mmHg, en presencia de material trombótico organizado en las arterias pulmonares y después de un mínimo de 3 meses de tratamiento anticoagulante. El pronóstico depende de la severidad de la hipertensión pulmonar y de la capacidad de adaptación del ventrículo derecho. Con una presión pulmonar media superior a 30mmHg la supervivencia a 5 años será del 50%; si la presión pulmonar supera los 50 mmHg, la supervivencia a los 5 años se reduce al 10-20%.

El principal síntoma es la disnea de esfuerzo progresiva, y en ocasiones se diagnostica a los pacientes de asma o de otras enfermedades pulmonares.

La endarterectomía pulmonar es el único tratamiento potencialmente curativo de la HPTC, y por tanto debería realizarse siempre que fuera posible. Por ello, ningún paciente debería etiquetarse de inoperable hasta ser valorado por un cirujano con experiencia en este procedimiento.

En el tratamiento de la HPTC se han empleado diversos medicamentos específicos para la hipertensión pulmonar, habiéndose podido encontrar un efecto beneficioso en algunos pocos pacientes aunque no en todos: la duración del efecto es imprecisa.

El beneficio hemodinámico de la cirugía es impresionante, en nuestra experiencia con 401 pacientes. Las resistencias pulmonares se normalizan en las primeras 48h en más del 50% de los pacientes, y el beneficio es marcado entre el 80 y el 90% de los casos. Tan solo una semana tras la intervención los pacientes notan mejoría con respecto a su capacidad de esfuerzo preoperatoria. Únicamente el 20% de los pacientes seguirán con algún grado de hipertensión pulmonar y de limitación clínica, en ocasiones debido a la coexistencia de comorbilidad (p.ej., EPOC) o a la presencia de enfermedad muy distal. Sin embargo, incluso estos pacientes se benefician clínicamente de la intervención.

Conclusiones

La HPTC es una secuela tardía del embolismo pulmonar agudo habitualmente infradiagnosticada y la única forma de hipertensión pulmonar que se puede curar. Todo paciente con hipertensión pulmonar de origen desconocido debería ser estudiado para descartar una HPTC. La decisión sobre la indicación quirúrgica debería recaer siempre en un cirujano experimentado en esta patología.