¿Por qué me tengo que operar?

Cada caso se discute entre los cardiólogos y los cirujanos. Se aconseja la cirugía cuando otros tratamientos no son posibles o son peor solución. Aunque cada caso es distinto, la cirugía se hace para que los pacientes vivan más años, y sobre todo para que vivan mejor. En ocasiones hay que operar a pacientes sin síntomas, y en estas ocasiones esto se hace para evitar daños irreversibles en el corazón.

¿Qué riesgo tiene mi operación? ¿Me puedo morir?

Por desgracia toda operación tiene un riesgo. Afortunadamente, en la mayor parte de las ocasiones este riesgo es muy pequeño, aunque nunca sea cero. Cada enfermedad, cada paciente y cada operación son distintos, por lo que para cada caso en concreto el cirujano le dará una estimación de su riesgo individual. En cualquier caso, cuando se aconseja cirugía, siempre es mayor el riesgo de no operarse.

¿Qué pasa después de la operación?

Cuando despierte, usted estará en la Unidad de Cuidados Intensivos. En esta Unidad estará en principio un par de días, tras los cuales volverá a una habitación en la planta de hospitalización. Al principio probablemente notará tirantez o incluso dolor en la zona de las incisiones; para ello se le administrará el tratamiento analgésico que sea preciso. También estará muy cansado, pese a lo cual le insistirán en que se levante y se mueva cuanto antes. La mayor parte de los pacientes se va a casa antes de una semana de haber transcurrido la operación. Pero no se preocupe: no se irá de alta hasta que esté en condiciones de hacerlo.

¿Cuánto tardaré en recuperarme de la operación?

Cada paciente responde a la cirugía de forma diferente, pero como regla general se tarda unas 6 u 8 semanas en estar completamente bien. Durante este tiempo es normal:

• No tener apetito durante una semana o dos. Coma sólo si le apetece; comer no es importante. Eso sí, beba abundantes líquidos.
• Tener las piernas hinchadas, especialmente si tiene usted una herida en la pierna. Elevarlas le será útil.
• Tener dificultad para dormir. A veces ayuda tomar un calmante o una pastilla para dormir antes de acostarse.
• Tener cambios de humor y sentirse deprimido. No se angustie; esto también mejorará.
• Tener un poco elevada la parte alta de su herida o notar un clic o una sensación rara en el pecho. Irá a menos con el tiempo.
• Experimentar dolor o rigidez en los hombros y la espalda. El tiempo y los calmantes le ayudarán a aliviar estas molestias.

¿Qué cosas puedo hacer tras la operación?

Una vez recuperado en principio, podrá hacer una vida totalmente normal. Mientras tanto, es importante que haga ejercicio físico de forma progresiva, tal como se le indique en el postoperatorio. Caminar es una de las mejores formas de hacer ejercicio; camine a su propio paso, descansando cuando le sea preciso. También puede subir escaleras o cuestas.

Podrá ducharse en el hospital en cuanto le quiten las vías y la sonda. Debe evitar bañarse hasta que las heridas estén cicatrizadas completamente.

Salvo que su médico le diga lo contrario, puede volver a tener relaciones sexuales cuando se sienta cómodo. Para mucha gente, esto ocurre entre la 2 y 4 semanas tras el alta.

Puede ir en coche de pasajero desde el primer momento y conducir a partir de las 4 semanas. Evite montar en moto o bicicleta durante unas 6 semanas después de la cirugía. Cuando realice un viaje, tenga en cuenta que es bueno parar periódicamente para “estirar las piernas”.

Evite levantar pesos y empujar o tirar de nada de más de 4 o 5 kilos en unas 6 semanas tras la intervención.

Consúltelo con su cirujano, pero la mayor parte de los pacientes pueden volver al trabajo entre 6 y 12 semanas después de la intervención.

Si puede, únase a un grupo de «Rehabilitación cardiaca» reglado. Le ayudarán a recuperarse y a “dejar de ser un enfermo” cuanto antes.

Indicación quirúrgica de los aneurismas de aorta ascendente

Como siempre en medicina, el momento en el que se aconseja la cirugía depende de muchos factores, como por ejemplo el estado general del paciente o la presencia de otras enfermedades asociadas. En el caso de los aneurismas de aorta no existen unos diámetros claramente demostrados en los que se deba indicar o no cirugía. Es por eso por lo que surgen las llamadas Guías de Práctica Clínica, escritas por expertos en la materia, en las que se aconseja lo que parece el momento ideal para indicar la intervención. No obstante, el seguimiento cardiológico y la valoración por un cirujano con experiencia son críticas para establecer el momento ideal para la intervención, y hay que tener en cuenta infinidad de circunstancias individuales imposibles de recoger en unas recomendaciones formales generales.

Dicho lo anterior se aconseja cirugía en los siguientes casos:

En pacientes con síndrome de Marfan u otras conectivopatías afines.

• Si la aorta tiene 5 cm o más de diámetro máximo.
• Se puede plantear la intervención con aortas de 45 mm si existe una historia familiar de eventos aórticos, cuando la aorta crece 2 o más milímetros al año (medidos con la misma técnica de imagen), en los casos en los que además de aneurisma de aorta está presente una insuficiencia aórtica severa, o si se trata de una mujer con deseos de tener hijos.

En los pacientes en los que la válvula aórtica es bicúspide:

• Si la aorta tiene 5,5 cm o más de diámetro máximo.
• Si tiene 5 cm en los casos de historia familiar positiva, en pacientes con hipertensión arterial o con coartación aórtica asociada, y si la aorta crece 2 mm o más al año (medidos con la misma técnica de imagen).

En estos casos de indicación más precoz hay que tener en cuenta la edad de los pacientes, enfermedades asociadas, riesgo quirúrgico, tipo de cirugía propuesta (p.ej. sustitución vs reparación), etc.

En el resto de casos (válvula tricúspide y no Marfan o enfermedades similares) se aconseja cirugía cuando la aorta tiene 5,5 cms de diámetro máximo.

Si el paciente tiene indicación de cirugía por la válvula y además tiene un aneurisma de aorta:

Fuente: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs109

Indicación quirúrgica de la insuficiencia aórtica severa

El tratamiento de la regurgitación de la válvula aórtica es exclusivamente quirúrgico. El tratamiento médico, aunque necesario, no retrasa la intervención ni soluciona la patología valvular. No obstante es importante determinar el momento en el que hay que aconsejar la cirugía, para no hacerla ni demasiado pronto ni demasiado tarde.

En los casos en los que la regurgitación es aguda, la cirugía se ha de realizar de forma urgente o incluso emergente. Cuando la regurgitación es crónica, lo habitual, la situación clínica del paciente va cambiando poco a poco y el seguimiento cardiológico y el consejo quirúrgico son cruciales para establecer el momento óptimo de la intervención.

Los objetivos del tratamiento son varios: en primer lugar aumentar la expectativa de vida del paciente, o dicho de otro modo, evitar su muerte anticipada. En segundo, eliminar o disminuir los síntomas. En tercer lugar, evitar el desarrollo de fracaso cardiaco y, por último, evitar las complicaciones relacionadas con la aorta, en pacientes con aneurisma de aorta asociado.

Está más que demostrado que siempre que el paciente tenga síntomas relacionados con su problema valvular, se debe operar, de forma programada pero sin diferir la cirugía, ya que cuanto peor sea su situación clínica en el momento de la intervención, mayor es el riesgo de la misma y más difícil será que desaparezcan tras la intervención todos los síntomas. No obstante, aún en pacientes en mal estado (con disfunción ventricular o con dilatación severa del ventrículo izquierdo) y aunque los resultados a corto, medio y largo plazo sean peores que si se realiza antes la cirugía, ésta es beneficiosa y debe realizarse.

En los pacientes en los que no hay síntomas se buscan parámetros que indiquen deterioro del corazón para decidir el momento ideal. Los más utilizados son: la función ventricular, de forma que se aconseja intervención si la contracción del ventrículo izquierdo empieza a deteriorarse (fracción de eyección igual o menor del 50%) y los diámetros del ventrículo, indicándose cirugía con diámetros “telediastólicos” mayores de 70 mm o “telesistólicos” por encima de 50 mm (o >25 mm/m² en pacientes de tamaño pequeño). Otro criterio muy importante es la demostración en las revisiones cardiológicas de un deterioro rápido en los parámetros previos aun sin necesidad de llegar a las cifras citadas.

Asimismo, también se indica cirugía de forma más precoz en pacientes de bajo riego quirúrgico en los que la reparación valvular es probable, lógicamente en centros con experiencia y con altas tasas de reparación valvular.

Fuente: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

European Heart Journal  doi:10.1093/eurheartj/ehs109

Tratamiento médico de la insuficiencia aórtica

La insuficiencia aórtica no tiene tratamiento médico. El único tratamiento real es el quirúrgico.

Los fármacos solamente son útiles en los pacientes con hipertensión arterial y en los pacientes intervenidos con disfunción ventricular, en los cuales ésta persiste tras la cirugía. Los más útiles son los que pertenecen al grupo de los llamados IECAs (captopril, enalapril, lisinopril, etc) y los ARA II (losartán, valsartán, telmisartán, etc).

Es importante hacer notar que no se ha conseguido probar ningún efecto de estos fármacos ni de ningún otro para retrasar la cirugía.

En los pacientes con síndrome de Marfan, los betabloqueantes pueden enlentecer el crecimiento de la aorta y reducir el riesgo de complicaciones aórticas, por lo que se aconseja su uso. Los ARA II podrían ofrecer un beneficio clínico aunque no está demostrado, y si se toleran (bajan la tensión arterial) se suelen también recomendar.

A los pacientes con síndrome de Marfan o similares, y a los pacientes que tienen diámetros de aorta cercanos a los rangos quirúrgicos, se les desaconsejan las actividades físicas extenuantes y los deportes isométricos, de contacto o de competición.

Fuente: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

European Heart Journal  doi:10.1093/eurheartj/ehs109

Medical Treatment of Aortic Regurgitation

Aortic regurgitation has no medical treatment. The only true treatment is surgery.

Medicines are only useful in patients with high arterial pressure and in those operated on with ventricular dysfunction in which it has not improved after surgery. The most useful ones are the so called ACE inhibitors (captopril, enalapril, lisinopril, etc) and AT2 antagonists (losartán, valsartán, telmisartán, etc).

It’s important to state that no effect of these or other pills has been proven to delay surgery.

In patients with Marfan syndrome beta-blockers may slow down the growth of the aorta and reduce the risk of complications; their use is therefore recommended. AT2 antagonists may also offer a clinical benefit but this is not proven yet; they are also commonly prescribed if well tolerated (they reduce the arterial pressure).

Patients with Marfan or similar syndromes and those with aorta diameters close to surgical indication are advised against strenuous physical activity and isometric, contact or competition sports.

Source: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

European Heart Journal  doi:10.1093/eurheartj/ehs109

El corazón es un órgano muscular que en su interior tiene cuatro cavidades. Estas cavidades están separadas por válvulas, dos válvulas “de entrada” localizadas entre las “cámaras de entrada” (las aurículas) y las “cámaras que bombean la sangre” (los ventrículos). Y otras dos válvulas “de salida”, dispuestas entre los ventrículos y las arterias que distribuyen la sangre hacia el pulmón (arteria pulmonar) o hacia el cuerpo (aorta). Las válvulas funcionan de forma coordinada entre sí abriéndose y cerrándose para permitir que la sangre que llega al corazón sea siempre bombeada hacia adelante (al pulmón o al resto de cuerpo) de forma eficaz y sin retrocesos.

Las válvulas pueden tener alteraciones desde el nacimiento que se manifiesten antes o después en el curso de la vida, o pueden enfermar por fenómenos degenerativos o por infecciones por bacterias.

Los síntomas producidos por la patología valvular cardiaca pueden ser de muy diversa índole. En ocasiones la enfermedad permanece oculta durante años gracias a la capacidad compensadora del corazón sin que el individuo tenga ningún síntoma. El síntoma más frecuente de enfermedad valvular es la pérdida de capacidad de ejercicio por la aparición de sensación de ahogo con el esfuerzo, fatigabilidad fácil o simplemente sensación de “enlentecimiento”. En ocasiones pueden aparecer dolores en el pecho con el esfuerzo, hinchazón de tobillos o del abdomen, palpitaciones, etc.

Las válvulas que enferman más frecuentemente son las del lado izquierdo del corazón, esto es, la válvula mitral y la aórtica. La primera es la “válvula de entrada”, que separa la aurícula y el ventrículo izquierdos, y la segunda es la “de salida”, que separa al ventrículo izquierdo de la aorta. Las válvulas del corazón derecho, la válvula tricúspide y la pulmonar. se afectan con menor frecuencia y su afectación suele tener habitualmente origen congénito en el caso de la válvula pulmonar o ser consecuencia de un problema en las válvulas del “corazón izquierdo” en el caso de la tricúspide.

Se pueden diferenciar dos formas de mal funcionamiento de las válvulas, la estenosis o falta de correcta apertura de la válvula, y la regurgitación o insuficiencia, o falta de cierre correcto de la misma. En el primer caso a la sangre le costará más trabajo del normal atravesar la válvula, y en el segundo parte de la sangre que haya atravesado la válvula volverá hacia atrás indebidamente. Estas dos anomalías pueden asociarse generando lo que se suele denominar una doble lesión.

La forma exacta de disfunción valvular se puede detectar mediante el empleo de ultrasonidos (ecocardiografía), siendo en ocasiones preciso realizar otros estudios complementarios como tests de esfuerzo, cateterismos, estudios TAC o resonancia cardiaca, etc.

Según el grado de afectación de las válvulas y su repercusión sobre el corazón, estos problemas se tratan médicamente, es decir, con fármacos de diversa índole o con cirugía. Si el estado de las válvulas requiere cirugía y ésta no se practica, la situación empeorará de forma irreversible dañando al músculo cardiaco y provocando de forma progresiva fracaso cardiaco y finalmente la muerte.

Every normal heart consists of heart muscle and four valves. Two valves are located between forechambers (atria) and pumping chambers (ventricles) as inlet valves, the other two are between ventricles and big arteries (aorta, pulmonary artery) as outlet valves of the pumping chambers. These valves regulate inflow into the heart and outflow into lungs of the body through coordinated opening and closing.

A disease may be caused by an inborn anomaly that gets worse with age. Some heart valve disease may only occur with wear due to increasing age or as a consequence of infections with bacteria.

Signs of heart valve disease may vary. The disease is often unrecognized for many years because the heart compensates the functional disturbance and patient does not experience any symptoms. If symptoms occur, decreased exercise tolerance is the most frequent. This may be felt as shortness of breath on physical exertion, increased fatigue, or simply “getting slower”. Chest pain may occur with some diseases, sometimes swelling of the ankles is noted. 

The valves that are most frequently affected are those of the left heart. The mitral valve is the inlet valve of the left ventricle, and the aortic valve the outlet valve. One can differentiate between two principal functional changes, narrowing during outflow (stenosis) or leak during the closed phase (regurgitation). Sometimes a combination of the 2 disturbances may exist. The exact type of valve dysfunction may be detected by ultrasound (echocardiogram). Once a certain level of functional impairment is reached medication is not sufficient to stabilize the heart, and an operation or intervention is necessary. Without surgery principally the situation will continue to get worse, and ultimately additional damage to the heart muscle will develop that will contribute to heart failure or death.

Jedes normal angelegte Herz besitzt vier Klappen. Zwei befinden sich zwischen den Vorhöfen und Herzkammern, zwei liegen im Übergang der Kammern zu den großen Blutgefäßen. Die Klappen steuern durch zeitlich abgestimmtes Öffnen und Schließen den Bluteinstrom in die Herzkammern und den Ausstrom in die Körperschlagadern.

Eine Erkrankung der Herzklappen kann durch eine angeborene Fehlbildung oder Störung der Klappenfunktion bedingt sein, die sich mit zunehmendem Alter verschlechtert. Manche Erkrankungen der Herzklappen entstehen erst im Erwachsenenalter, besonders durch bakterielle Infekte der Herzklappe, oder im Anschluss an Infektionen, die viele Jahre zurückliegen können. Anzeichen einer Klappenerkrankung sind in der Regel ein Nachlassen der körperlichen Leistungsfähigkeit und zunehmende Kurzatmigkeit bei körperlicher Belastung. Flüssigkeitsansammlung in den Unterschenkeln oder den Lungen sind weitere Hinweise auf eine nachlassende Herztätigkeit. Die Beschwerden nehmen üblicherweise im Laufe der Erkrankung zu.

Die am häufigsten befallenen Klappen sind die des linken Herzens. Die Mitralklappe ist die Einlassklappe der linken Herzkammer, die Aortenklappe das Auslassventil der linken Hauptkammer des Herzens. Man unterscheidet zwei unterschiedliche Arten der Funktionsstörung, Verengung und Undichtigkeit. Bei einer Verengung öffnet sich die Klappe nicht weit genug, um die normale Blutmenge durchzulassen. Bei einer Undichtigkeit der Klappe schließt diese nicht vollständig; Blut wird dann in die entgegengesetzte Richtung gepumpt. Diese beiden Formen können an einer Klappe in Kombination auftreten und auch mehrere Klappen betreffen. Die exakte Art der Klappenerkrankung und ihr Schweregrad kann durch eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) und evtl. eine Herzkatheteruntersuchung festgestellt werden. Je nach Schweregrad der Beschwerden und der Funktionsstörung der Herzklappe kann im Einzelfall zunächst versucht werden, die Herzarbeit durch Einnahme von Medikamenten zu erleichtern. Bei einem bestimmten Ausmaß an Funktionseinschränkung, über das bei Kardiologen und Chirurgen gemeinsame Auffassung besteht, kann eine nennenswerte Verbesserung der Herzfunktion durch Medikamente allein nicht erzielt werden. Ohne eine Operation und damit direkte Verbesserung der Klappenfunktion ist dann mit einer schweren Schädigung des Herzens und der Lungenschlagadern zu rechnen, die zum Herzversagen und Tod führen kann.

«What is the role of surgery in thromboembolic pulmonary hypertension? Pulmonary endarterectomy»

Carlos Porras, Hans-Joachim Schäfers

Cardiocore 2013; 48:65-8.

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) es una complicación tardía del embolismo pulmonar agudo. En la mayoría de los casos el trombo intrapulmonar se degrada a lo largo de varias semanas y las resistencias vasculares se normalizan, pero en el 1 al 4% de los pacientes el material trombótico permanece en las arterias pulmonares implicadas, y en los meses siguientes aparece un tejido cicatricial que obstruye buena parte del lecho arterial.

Los criterios diagnósticos de HPTC incluyen la presencia de hipertensión arterial pulmonar con presión media superior a 25mmHg, en presencia de material trombótico organizado en las arterias pulmonares y después de un mínimo de 3 meses de tratamiento anticoagulante. El pronóstico depende de la severidad de la hipertensión pulmonar y de la capacidad de adaptación del ventrículo derecho. Con una presión pulmonar media superior a 30mmHg la supervivencia a 5 años será del 50%; si la presión pulmonar supera los 50 mmHg, la supervivencia a los 5 años se reduce al 10-20%.

El principal síntoma es la disnea de esfuerzo progresiva, y en ocasiones se diagnostica a los pacientes de asma o de otras enfermedades pulmonares.

La endarterectomía pulmonar es el único tratamiento potencialmente curativo de la HPTC, y por tanto debería realizarse siempre que fuera posible. Por ello, ningún paciente debería etiquetarse de inoperable hasta ser valorado por un cirujano con experiencia en este procedimiento.

En el tratamiento de la HPTC se han empleado diversos medicamentos específicos para la hipertensión pulmonar, habiéndose podido encontrar un efecto beneficioso en algunos pocos pacientes aunque no en todos: la duración del efecto es imprecisa.

El beneficio hemodinámico de la cirugía es impresionante, en nuestra experiencia con 401 pacientes. Las resistencias pulmonares se normalizan en las primeras 48h en más del 50% de los pacientes, y el beneficio es marcado entre el 80 y el 90% de los casos. Tan solo una semana tras la intervención los pacientes notan mejoría con respecto a su capacidad de esfuerzo preoperatoria. Únicamente el 20% de los pacientes seguirán con algún grado de hipertensión pulmonar y de limitación clínica, en ocasiones debido a la coexistencia de comorbilidad (p.ej., EPOC) o a la presencia de enfermedad muy distal. Sin embargo, incluso estos pacientes se benefician clínicamente de la intervención.

Conclusiones

La HPTC es una secuela tardía del embolismo pulmonar agudo habitualmente infradiagnosticada y la única forma de hipertensión pulmonar que se puede curar. Todo paciente con hipertensión pulmonar de origen desconocido debería ser estudiado para descartar una HPTC. La decisión sobre la indicación quirúrgica debería recaer siempre en un cirujano experimentado en esta patología.

«What is the role of surgery in thromboembolic pulmonary hypertension? Pulmonary endarterectomy»

Carlos Porras, Hans-Joachim Schäfers

Cardiocore 2013; 48:65-8.

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is an infrequent sequela of acute pulmonary embolism that develops in 1 to 4% of individuals, in whom thrombus material is not dissolved but organized into scar tissue. Remodeling of previously unaffected pulmonary arteries ensues, the patients develop progressive pulmonary hypertension (PH) and right heart failure. The diagnosis can be confirmed by ventilation/perfusion scanning and CT. Pulmonary angiography will give additional information, in particular with respect to central extension of scar. The administration of pulmonary vasodilators is of limited value in CTEPH. On the other hand, this disease can be treated causatively by pulmonary endarterectomy (PEA).

The operation requires a a high degree of precision. The chest is opened via a median sternotomy and the patient cooled to a nasopharyngeal temperature of 20°C. The central pulmonary arteries are opened, and a closed endarterectomy of the involved pulmonary arterial bed is performed. Postoperative intensive care involves careful management to avoid complications related to residual PH.

With careful patient selection the hospital mortality is less than 5% in patients with preoperative heart failure class III NYHA. The hemodynamic and clinical results are impressive. Pulmonary vascular resistance is markedly reduced within the first 48 hours, and a further reduction if often seen in the subsequent weeks. The patients are drastically improved in their exercise ability; in the majority of patients the hemodynamic and clinical improvement persists beyond 5 years postoperatively.

«Coronary Bypass Grafting to a 'Full-Metal Jacket' Left Anterior Descending Artery»

María J. Mataró, Gemma Sánchez-Espín, Carlos Porras, José M. Melero, Eduardo Olalla, Miguel Such

Ann Thorac Surg. 2013 Feb;95(2):717.

Se describe el caso de un paciente al que se le habían implantado numerosos stents coronarios en la arteria descendente anterior y que precisó cirugía. Se realizó la unión entre el injerto arterial (mamaria izquierda) y la coronaria abriendo el stent longitudinalmente.

«Identification of Reference Genes for Quantitative RT-PCR in Ascending Aortic Aneurysms»

Dominic Henn, Doris Bandner-Risch, Hilja Perttunen, Wolfram Schmied, Carlos Porras, Francisco Ceballos, Noela Rodriguez-Losada, Hans-Joachim Schäfers

PLoS One. 2013;8(1):e54132. doi: 10.1371/journal.pone.0054132. Epub 2013 Jan 11.

La hipertensión y las malformaciones congénitas de la válvula aórtica se asocian con frecuencia a los aneurismas de aorta. Los mecanismos moleculares de la formación de aneurismas en estas circunstancias no se conocen con profundidad. No se conocen “genes de referencia” para estudios de actividad génica en tejido aórtico que no estén influenciados por la morfología de la válvula aórtica y sus consecuencias hemodinámicas, por la dilatación aórtica, la hipertensión o la medicación antihipertensiva. Este estudio determina los genes presentes en el tejido de la aorta ascendente que son independientes de esos parámetros.

Se recogieron muestras de tejido de aortas dilatadas y no dilatadas pertenecientes a 60 pacientes de menos de 70 años y con distintas morfologías de la válvula aórtica (tricúspide no dilatada n = 24, dilatada n = 11; bicúspide no dilatada n = 6, dilatada n = 15; unicúspide dilatada n = 4). De los individuos estudiados 36 eran hipertensos, y 31 tomaban fármacos del grupo de los IECAS o antagonistas de los receptores de la AT1. Las muestras se obtuvieron de la pared de la aorta ascendente en quirófano. Analizamos el nivel de expresión de 32 genes candidatos a ser “genes de referencia” mediante RT-PCR cuantitativa (RT-qPCR). Los diferentes niveles de expresión se analizaron con estadística paramétrica. El análisis de la expresión de estos 32 genes mediante RT-qPCR mostró que los genes EIF2B1, ELF1 y PPIA permanecían constantes en sus niveles de actividad en los distintos grupos estudiados, siendo por tanto insensibles a la morfología de la válvula aórtica, a la dilatación aórtica, la hipertensión o la medicación con IECAs o antagonistas de los receptores de la AT1. Al contrario de otros muchos “genes de referencia” habitualmente empleados, los genes EIF2B1, ELF1 y PPIA no están influenciados por las enfermedades de la aorta o de la válvula aórtica ni por la hipertensión o su tratamiento y por lo tanto son los más apropiados para realizar estudios de expresión génica en el tejido de la aorta ascendente.

«Identification of Reference Genes for Quantitative RT-PCR in Ascending Aortic Aneurysms»

Dominic Henn, Doris Bandner-Risch, Hilja Perttunen, Wolfram Schmied, Carlos Porras, Francisco Ceballos, Noela Rodriguez-Losada, Hans-Joachim Schäfers

PLoS One. 2013;8(1):e54132. doi: 10.1371/journal.pone.0054132. Epub 2013 Jan 11.

Hypertension and congenital aortic valve malformations are frequent causes of ascending aortic aneurysms. The molecular mechanisms of aneurysm formation under these circumstances are not well understood. Reference genes for gene activity studies in aortic tissue that are not influenced by aortic valve morphology and its hemodynamic consequences, aortic dilatation, hypertension, or antihypertensive medication are not available so far. This study determines genes in ascending aortic tissue that are independent of these parameters.

Tissue specimens from dilated and undilated ascending aortas were obtained from 60 patients (age ≤70 years) with different morphologies of the aortic valve (tricuspid undilated n = 24, dilated n = 11; bicuspid undilated n = 6, dilated n = 15; unicuspid dilated n = 4). Of the studied individuals, 36 had hypertension, and 31 received ACE inhibitors or AT1 receptor antagonists. The specimens were obtained intraoperatively from the wall of the ascending aorta. We analyzed the expression levels of 32 candidate reference genes by quantitative RT-PCR (RT-qPCR). Differential expression levels were assessed by parametric statistics. The expression analysis of these 32 genes by RT-qPCR showed that EIF2B1, ELF1, and PPIA remained constant in their expression levels in the different specimen groups, thus being insensitive to aortic valve morphology, aortic dilatation, hypertension, and medication with ACE inhibitors or AT1 receptor antagonists. Unlike many other commonly used reference genes, the genes EIF2B1, ELF1, and PPIA are neither confounded by aortic comorbidities nor by antihypertensive medication and therefore are most suitable for gene expression analysis of ascending aortic tissue.

¿Qué debe saber si se va a operar del corazón?

Recuerde: si las explicaciones que su médico le ha dado difieren de lo expuesto en esta guía, siga siempre las instrucciones específicas de su médico.

Antes de la cirugía

Antes de la intervención le rasurarán el vello de todo el cuerpo. Después le darán una esponja con un jabón antiséptico a fin de eliminar los gérmenes de la piel para intentar evitar posibles infecciones tras la cirugía. En las 6 horas previas a la cirugía no deberá beber ni comer nada. Si tuviera que tomar algún medicamento, se lo darán con un sorbo de agua. A veces se administra alguna inyección subcutánea como medicación preanestésica antes de bajarle a quirófano; esta medicación le puede hacer sentirse somnoliento.

Traslado al quirófano

Antes de la intervención se le bajará a una sala de espera prequirúrgica en donde quedará a cargo de una enfermera especializada. Si tiene alguna duda o problema lo podrá comentar con ella, que le ayudará en lo que necesite. En esta sala la temperatura suele ser un poco baja; si lo precisa, pida una manta. En esta sala o ya en quirófano le pondrán una vía en una vena del brazo que se conectará a un suero.

En el quirófano

El anestesiólogo y la enfermera de anestesia le ayudarán a tumbarse en la mesa de operaciones. Esta mesa es dura y estrecha, por lo que es importante que no se mueva salvo que se lo indiquen. En caso de que no lo hayan hecho en la sala de espera prequirúrgica, le colocarán en el brazo una vía conectada a un suero. A través de esta vía le pondrán un medicamento que le hará sentir somnoliento de forma progresiva, hasta que quede profundamente dormido.

En la Unidad de Cuidados Intensivos

Cuando despierte usted estará en la Unidad de Cuidados Intensivos. En esta Unidad estará rodeado de aparatos y de alarmas que alertan al personal de cualquier problema en los monitores. Son alarmas muy sensibles, por lo que la mayor parte de las veces en que se activan no hay ningún problema real, son “falsas alarmas”. Si suenan, no se preocupe. Al recuperar poco a poco la conciencia notará que tiene un tubo en la boca, sujeto por una cinta de gasa o un adhesivo. Este tubo, que va al pulmón, se utiliza para que una máquina le ayude a respirar mientras está anestesiado. Es importante que esté tranquilo y deje hacer a la máquina. En este momento no podrá hablar; su enfermera le dirá lo que tiene que hacer.

Cuando esté suficientemente despierto le quitarán el tubo y le pondrán una mascarilla con oxígeno. Aún estará un poco adormilado y se sentirá cansado. Relájese. En las horas siguientes la mascarilla será sustituida por unas “gafas nasales”, unos tubitos que se colocan en la nariz para administrarle el oxígeno. Probablemente note la nariz algo seca.

Probablemente note tirantez o incluso dolor en la zona de las incisiones (en mitad del pecho o en el costado, y en la pierna o el antebrazo si se operó usted de coronarias). Si tiene dolor, dígaselo a su enfermera para que se intensifique el tratamiento analgésico.

También notará unos tubos finos pegados a su abdomen y que salen del tórax. Son drenajes mediastínicos que se conectan a un reservorio. Normalmente se retiran a las 24–36 horas de la intervención. También tendrá colocadas una vía en la muñeca y otra en el cuello; se utilizan para monitorizar sus constantes y para administrarle medicación. Estará asimismo sondado, por lo que no sentirá necesidad de orinar, aunque puede que note sensación de presión en la vejiga.

Inicialmente no le dejarán comer ni beber. Pasadas unas horas le darán un poco de agua con una pajita para que empiece a beber poco a poco. Si le sienta bien, podrá beber más. Poco a poco le irán quitando la monitorización y retirando vías y tubos hasta que, en función de su evolución, le suban de nuevo a la planta de hospitalización. Habitualmente ya en la Unidad de Cuidados Intensivos le empezarán a sentar en un sillón. Inicialmente se sentirá muy cansado o incluso un poco mareado. No se preocupe, es normal. Es importante que esté sentado el máximo tiempo posible, pero si no se siente bien, dígalo.

Finalmente volverá a su habitación en la Planta de Hospitalización, donde su familia podrá estar con usted todo el tiempo. Normalmente en la unidad de Cuidados Intensivos se permanece un par de días, aunque en ocasiones la estancia puede ser más larga. Si fuera a ser así, su enfermera y su médico intensivista se lo irán comunicando a usted y a su familia que, salvo que usted se oponga a ello, estará puntualmente informada de su estado. En el momento del alta Le entregarán un informe de alta en el que constarán las pruebas realizadas, su diagnóstico y la intervención realizada, así como el tratamiento a seguir. Pregunte todas sus dudas. Le explicarán cómo contactar con nosotros en caso de que tenga algún problema. Si no lo hacen, por favor, pregúntelo. También le explicarán cómo incluirse, si lo desea, en un Programa de Rehabilitación Cardiaca para pacientes operados de corazón.

¿Qué esperar tras su operación de corazón?

Recuerde: si las explicaciones que su médico le ha dado difieren de lo expuesto en esta guía, siga siempre las instrucciones específicas de su médico.

Cada paciente responde a la cirugía de forma diferente. Usted es único. Y la recuperación de cada procedimiento quirúrgico específico también lo es. No obstante, a pesar de esas diferencias, se pueden hacer ciertas generalizaciones. Las instrucciones aquí presentadas proceden de las de la Sociedad Americana de Cirugía Torácica (STS).

Es perfectamente normal

• No tener demasiado apetito, incluso durante varias semanas. Muchos pacientes notan que su sentido del gusto está disminuido o incluso ausente. No se preocupe, que volverá. Algunos pacientes incluso se quejan de náuseas al oler la comida durante una semana o dos, tras la cirugía. Coma sólo si le apetece; comer no es importante. Eso sí, beba abundantes líquidos.
• Tener las piernas hinchadas, especialmente si tiene usted una herida en la pierna. Esa pierna se hinchará durante una temporada. Elevar las piernas le será útil. Use una media elástica si se la han prescrito.
• Tener cierta dificultad para dormir por la noche. Puede encontrar difícil quedarse dormido o puede que se despierte a las dos o las tres de la mañana y no se pueda volver a dormir. Mejorará. A veces ayuda tomar un calmante o una pastilla para dormir antes de acostarse.
• Estar estreñido. Puede usted usar un laxante. Añada más fruta, fibra y zumos naturales a su dieta.
• Tener cambios de humor y sentirse deprimido. Tendrá días buenos y días malos. No se desanime; esto también mejorará.
• Tener un poco elevada la parte alta de su herida. Con el tiempo le desaparecerá.
• Notar un clic o una sensación rara en el pecho los primeros días, tras la cirugía. Esta sensación irá a menos con el tiempo y desaparecerá tras unas semanas. Si empeorara, consulte a su cirujano.
• Experimentar dolor o rigidez en los hombros y la espalda, entre las escápulas. El tiempo y los calmantes le ayudarán a aliviar estas molestias.
• Recuerde que se tarda entre 4 y 6 semanas en empezar a sentirse mejor.
• Si durante la cirugía se usó una arteria de su pecho, la arteria mamaria interna, puede tener acorchamiento a la izquierda o derecha de la herida. Esto es normal.

Cuidados de su herida

Mientras esté en el hospital siga los consejos de su médico. Tras el alta puede usted lavarse las heridas diariamente, aunque todavía tenga las grapas, con agua templada y un jabón suave. Evite frotar vigorosamente. A los siete del alta se pueden quitar las grapas que queden (salvo que su cirujano le haya indicado otra cosa). Recuerde que las heridas se queman con el sol con más facilidad que el resto de la piel. Protéjalas del sol durante el primer año tras la cirugía. La cicatriz se pigmentará y oscurecerá más si se expone al sol durante ese periodo. No se aplique lociones, cremas, aceites o polvos en las heridas salvo que su cirujano cardiovascular le indique lo contrario. Vigile su herida diariamente.

Consulte a su médico:

• Si nota reblandecimiento, enrojecimiento o hinchazón progresiva alrededor de los bordes de la herida.
• Si la herida “mancha”.
• Si la fiebre persistente.

Si en su cirugía se usó una vena de la pierna, siga estas instrucciones además de las anteriores:

• Evite cruzar las piernas durante unos días.
• Evite estar durante mucho tiempo seguido de pie o sentado con la misma postura.
• Eleve su pierna ligeramente mientras esté sentado. Vigile si se le hincha la pierna.
• La hinchazón mejorará si eleva la pierna y empeorará si está mucho tiempo de pie o sentado. 
• Consulte a su médico si la hinchazón persiste mucho tiempo o empeora.

Medicamentos

El médico le entregará un informe con la medicación que tiene que tomar tras el alta. Tómesela exactamente como su médico se la prescriba.

Actividad

Deje la actividad que esté haciendo si nota falta de respiración, nota pulsaciones irregulares, se marea o tiene dolor de pecho. Descanse hasta que se le quiten. Si no remiten solos, consulte a un médico.

• Ducharse: se puede duchar en el hospital en cuanto le quiten las vías y la sonda. Evite bañarse hasta que las heridas estén cicatrizadas completamente. Evite el agua muy caliente.
• Ropas: vístase con ropas cómodas y sueltas que no le aprieten.
• Descanso: necesita un equilibrio entre reposo y ejercicio para recuperarse. Muévase todo lo posible, pero también descanse cuando lo necesite.
• Caminar: es una de las mejores formas de hacer ejercicio. Camine a su propio paso, deteniéndose y descansando cuando le sea preciso e incrementando el esfuerzo de forma gradual. También puede subir escaleras o cuestas. Cuando haya un pasamanos, no apoye el cuerpo sobre los brazos para ayudarse a subir; use las piernas.
• Vida sexual: salvo que su médico le diga lo contrario, puede volver a tener relaciones sexuales cuando se sienta cómodo. Para mucha gente esto ocurre alrededor de 2 a 4 semanas tras el alta.
• Conducir: puede ir en coche de pasajero desde el primer momento y conducir a partir de las 4 semanas. Evite montar en moto o bicicleta durante unas 6 semanas después de la cirugía. Cuando realice un viaje, tenga en cuenta que es bueno parar periódicamente para “estirar las piernas”.
• Levantar pesos: no se debe poner el hueso en demasiada tensión mientras está cicatrizando. Evite levantar pesos y empujar o tirar de nada de más de 4 o 5 kilos en unas 6 semanas tras la intervención.
• Trabajar: consúltelo con su cirujano, pero la mayor parte de los pacientes pueden volver al trabajo entre 6 y 12 semanas después de la intervención.
• Rehabilitación cardiaca: si puede, únase a un grupo de Rehabilitación cardiaca reglado. Le ayudarán a recuperarse y a “dejar de ser un enfermo” cuanto antes.

Pacientes en los que se aconseja profilaxis de endocarditis infecciosa cuando se someten a un procedimiento de alto riesgo

1. Pacientes portadores de una prótesis valvular o de material protésico empleado en reparación valvular.
2. Pacientes con endocarditis previa.
3. Pacientes con cardiopatías congénitas:

• 1. Cardiopatías cianóticas no reparadas, con defectos residuales o con shunts y conductos paliativos.
  2. Cardiopatías con reparación completa con empleo de prótesis o material protésico implantado mediante cirugía o de forma percutánea, durante 6 meses tras el procedimiento.
  3. Cuando persiste un defecto residual en la zona de implantación quirúrgica o percutánea de un material protésico. 

 No se recomienda profilaxis antibiótica para ningún tipo de cardiopatías valvulares o congénitas.

Procedimientos en los que se aconseja profilaxis antibiótica

Procedimientos dentales

1. Sólo se aconseja profilaxis antibiótica para procedimientos en los que se manipule la encía o la región periapical de los dientes o en los que se perfore la mucosa oral.
2. No se recomienda profilaxis antibiótica para anestesia local, inyecciones en tejido no infectado, retirada de suturas, radiografías dentales, colocación o ajuste de prótesis removibles o material de ortodoncia. No se recomienda tras traumatismos a los labios o a la mucosa oral.

No se recomienda en

1. Procedimientos de vías respiratorias: No se recomienda profilaxis con antibióticos en broncoscopias, laringoscopias o intubación endotraqueal o transnasal.
2. Procedimientos gastrointestinales o genitourinarios: No se recomienda profilaxis con antibióticos en gastroscopias, colonoscopias, cistoscopias o ecocardiogramas tranesofágicos.
3. Procedimientos sobre piel y tejidos blandos: No se recomienda profilaxis en ningún tipo de procedimiento.

Profilaxis antibiótica en procedimientos dentales (si está indicada)

Una dosis única 30-60 minutos antes del procedimiento.

Fuente: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and by the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413 doi:10.1093/eurheartj/ehp285.