Indicación quirúrgica de los aneurismas de aorta ascendente

Como siempre en medicina, el momento en el que se aconseja la cirugía depende de muchos factores, como por ejemplo el estado general del paciente o la presencia de otras enfermedades asociadas. En el caso de los aneurismas de aorta no existen unos diámetros claramente demostrados en los que se deba indicar o no cirugía. Es por eso por lo que surgen las llamadas Guías de Práctica Clínica, escritas por expertos en la materia, en las que se aconseja lo que parece el momento ideal para indicar la intervención. No obstante, el seguimiento cardiológico y la valoración por un cirujano con experiencia son críticas para establecer el momento ideal para la intervención, y hay que tener en cuenta infinidad de circunstancias individuales imposibles de recoger en unas recomendaciones formales generales.

Dicho lo anterior se aconseja cirugía en los siguientes casos:

En pacientes con síndrome de Marfan u otras conectivopatías afines.

• Si la aorta tiene 5 cm o más de diámetro máximo.
• Se puede plantear la intervención con aortas de 45 mm si existe una historia familiar de eventos aórticos, cuando la aorta crece 2 o más milímetros al año (medidos con la misma técnica de imagen), en los casos en los que además de aneurisma de aorta está presente una insuficiencia aórtica severa, o si se trata de una mujer con deseos de tener hijos.

En los pacientes en los que la válvula aórtica es bicúspide:

• Si la aorta tiene 5,5 cm o más de diámetro máximo.
• Si tiene 5 cm en los casos de historia familiar positiva, en pacientes con hipertensión arterial o con coartación aórtica asociada, y si la aorta crece 2 mm o más al año (medidos con la misma técnica de imagen).

En estos casos de indicación más precoz hay que tener en cuenta la edad de los pacientes, enfermedades asociadas, riesgo quirúrgico, tipo de cirugía propuesta (p.ej. sustitución vs reparación), etc.

En el resto de casos (válvula tricúspide y no Marfan o enfermedades similares) se aconseja cirugía cuando la aorta tiene 5,5 cms de diámetro máximo.

Si el paciente tiene indicación de cirugía por la válvula y además tiene un aneurisma de aorta:

Fuente: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs109

Tratamiento médico de la insuficiencia aórtica

La insuficiencia aórtica no tiene tratamiento médico. El único tratamiento real es el quirúrgico.

Los fármacos solamente son útiles en los pacientes con hipertensión arterial y en los pacientes intervenidos con disfunción ventricular, en los cuales ésta persiste tras la cirugía. Los más útiles son los que pertenecen al grupo de los llamados IECAs (captopril, enalapril, lisinopril, etc) y los ARA II (losartán, valsartán, telmisartán, etc).

Es importante hacer notar que no se ha conseguido probar ningún efecto de estos fármacos ni de ningún otro para retrasar la cirugía.

En los pacientes con síndrome de Marfan, los betabloqueantes pueden enlentecer el crecimiento de la aorta y reducir el riesgo de complicaciones aórticas, por lo que se aconseja su uso. Los ARA II podrían ofrecer un beneficio clínico aunque no está demostrado, y si se toleran (bajan la tensión arterial) se suelen también recomendar.

A los pacientes con síndrome de Marfan o similares, y a los pacientes que tienen diámetros de aorta cercanos a los rangos quirúrgicos, se les desaconsejan las actividades físicas extenuantes y los deportes isométricos, de contacto o de competición.

Fuente: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

European Heart Journal  doi:10.1093/eurheartj/ehs109